Le Canal Carpien

Affection bénigne, très fréquente, touchant le plus souvent la femme. Elle est due à la compression du nerf médian dans le canal carpien. Les signes cliniques suffisent le plus souvent à faire le diagnostic que l’électromyogramme confirme. Le traitement initial est médical mais souvent d’efficacité limitée dans le temps. Le traitement chirurgical est alors nécessaire, remarquablement efficace et consiste à sectionner le ligament annulaire antérieur du carpe qui comprime le nerf médian.

Main et poignet (vue palmaire) :

1. Ligament annulaire antérieur du carpe
2. Artère radiale
3. Nerf médian
4. Artère cubitale
5. Nerf cubital

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Les Symptomes

Il s’agit le plus souvent il s’agit de douleurs à type de picotements ou de sensation de courant électrique, appelées paresthésies, qui atteignent les doigts. Elles sont caractéristiques par :

– leur topographie qui est spécifique du territoire sensitif du nerf médian

Topographie de la douleur en fonction de l’innervation cutanée :

1. Musculo-cutané
2. Radial
3. Médian
4. Brachial cutané interne
5. Cubital

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– leur horaire : très souvent à recrudescence nocturne, réveillant le patient dans la 2ème partie de la nuit ;

– leur atténuation ou disparition lorsque l’on bouge les doigts ou secoue la main.

Dans les formes plus évoluées, la douleur peut remonter sur l’avant-bras, entrainer manque de force et maladresse, sources de lâchages d’objets. Les paresthésies peuvent devenir permanentes et s’accompagner de diminution de la sensibilité pulpaire.

Dans les formes majeures, ou négligées, le déficit sensitivomoteur est présent, avec une disparition de la sensibilité des pulpes (anesthésie) et un manque de la force d’opposition du pouce, associée à la fonte des muscles de l’éminence Thénard.

L’examen clinique

S’assure de l’absence de trouble neurologique et quantifie l’éventuel déficit sensitivomoteur lorsqu’il existe. Cet examen peut -être strictement normal, en dehors des crises douloureuses, ce qui ne rejette pas le diagnostic. On s’aidera alors de manœuvres sensibilisatrices comme le gonflage d’un garrot au bras ou l’hyper flexion du poignet (manœuvre de Phalen) qui déclenchent l’apparition des paresthésies.

Cet examen s’inquiètera de l’existence de pathologie associée qui entrainent des altérations de la conduction nerveuse comme le diabète, des dysfonctionnements thyroïdiens mais aussi de pathologies inflammatoires chroniques comme la polyarthrite rhumatoïde.

Certains métiers sont particulièrement exposés et le canal carpien peut alors être reconnu comme une maladie professionnelle.

Enfin, lors de la grossesse, proche du terme et dans les suites de couches, ce d’autant que la patiente allaite, le canal carpien peut également exister, mais disparaît habituellement spontanément.

Les examens complémentaires

L’EMG (électromyogramme) très fréquemment demandé, confirme le diagnostic et permet d’évaluer la sévérité de la compression du nerf médian. Il permet également de rechercher la souffrance du nerf cubital qui peut également être comprimé au poignet mais plus souvent au coude. Ceci est important à connaître avant l’intervention.

Les dosages de la glycémie et des hormones thyroïdiennes sont fréquents et destinés à éliminer des pathologies associées.

Le traitement

Médical dans un premier temps, associe le port d’attelle maintenant le poignet en rectitude, principalement la nuit, à une infiltration de corticoïdes dans le canal carpien. En l’absence de soulagement suffisant ou durable, le traitement chirurgical est justifié, d’autant plus rapidement que d’éventuels troubles sensitifs existent voire s’aggravent.

Le traitement chirurgical peut être d’emblée nécessaire en cas de forme déficitaire. Sous anesthésie loco régionale ou générale, il consiste en la section du ligament annulaire antérieure du carpe. Ceci peut se faire à ciel ouvert, en incisant verticalement entre les éminences musculaires de la main depuis la peau jusqu’en profondeur. Le même geste peut être effectué sous endoscopie grâce à une ou 2 petites incisions. Par la première incision est introduite l’optique reliée à une caméra vidéo, visualisant la section du ligament annulaire antérieur du carpe par sa face profonde, à l’aide d’un crochet coupant introduit par le 2ème orifice.

Traitement chirurgical du canal carpien

Le patient est habituellement traité en ambulatoire et regagne son domicile avec une ordonnance d’antalgiques et de pansements.

Les suites sont très simples, ne nécessitant aucune immobilisation mais des pansements simples avec ablation de l’unique point au 5è jour, lorsqu’il ne s’agit pas de fil résorbable.

Dès la nuit suivant l’intervention l’amélioration est notée par le patient. Habituellement revu en consultation vers la 3ème semaine, les paresthésies ont disparu ou franchement diminué. La diminution de la sensibilité pulpaire lorsqu’elle existait, peut mettre plusieurs mois pour redevenir normale. Elle peut parfois rester diminuée ce d’autant que le déficit était important et ancien au moment de l’intervention. Il existe une diminution transitoire de la force de serrage de la main, qu’elle que soit la technique utilisée, le plus souvent compatible avec la reprise des activités professionnelles vers le 21è jour.

Le traitement chirurgical donne d’excellents résultats, qu’elle que soit la technique. La technique endoscopique comporte moins d’agression pour les tissus et a des suites plus rapides. Elle est néanmoins plus exigeante techniquement afin de ne pas risquer de blesser le nerf médian. Son exécution rigoureuse diminue également le risque d’algodystrophie post opératoire, qui peut toujours survenir en matière de chirurgie de la main.